O[Onset]
언제부터 소화가 안 된다고 느끼셨나요?
어떤 상황이었나요? [식사/]
L[Location]
정확히 배 어디가 불편하신가요? 한번 손으로 짚어보시겠어요? (사분면)
[통증이라면] 아픈 부위가 이동하나요?
다른 부위로 아픈 것이 뻗어 나가나요?
D[Duration]
아픈 것이 얼마나 지속되나요?
-> 12주 지속되면 기능성 소화불량
하루에 몇 번 아픈가요?
Co[Course]
소화가 안되는 게 점점 심해지나요?
Ex[Experience]
이전에도 이런 적이 있으세요?
-> 당시 치료는 받았나요?
C[Character]
그러면 어떤 느낌으로 불편한지 자세히 묘사해주시겠어요?
[쓰리 듯/ 속이 더부룩/ 가스 차는 느낌/ 소화 잘 안됨/ 통증]
–쓰림 [역류성 식도염, 소화성 궤양] / 더부룩[운동이상]
속이 쓰리다던가? 아니면 더부룩하게 가스가 찬 듯? [운동이상]
NRS /하나도 안 아픈 게 0점, 죽을 듯이 아픈 게 10점이면 몇 점으로 아픈가요?
속이 불편해서 일상 생활에 어려움이 있으신가요?
A[Associated Sx.]
응전소부비 응급 전신 소화 부인 비뇨
그러면은 지금부터는 동반증상에 대해 질문을 드리도록 하겠습니다.
[응급]어숨소두목
어지럼 / 숨 참/ 소변량 감소 / 두근거림 / 목마름
어지럽거나 숨이 차진 않으시나요?
두근 거리진 않으세요?
소변량이 줄어들었거나 목이 마르진 않으세요?
[전신] FCWEFS[Fever/Chill/Weight lose/Edema/Fatigue/night Sweating]
발열 오한 체중감소 부종 피로 식은땀
전신 증상에 대해 여쭤 보겠습니다.
열이 나시나요?
몸이 으슬으슬 떨리시나요?
체중이 줄어드셨나요?
요즘 들어 부쩍 피곤하다고 느끼시나요?
식은 땀이 나시나요?
[소화기] ANVCD HMHJ S
Anorexia Nausea Vomiting Diarrhea Constipation
Hematemesis Melena Hematochezia Jaundice
Steatorrhea
식욕 부진이나 메스꺼움이 있으셨나요?
토를 하나요? 피를 토한적 있나요?
설사나 변비가 있으세요?
변이 검거나 붉게 나온 적이 있나요?
변에 기름기가 있으셨나요?
피부가 누렇게 떴다고 느끼시나요? r/o 만성 간염
속에서 신물이 올라올 때가 있나요? r/o GERD
변에 기름기가 많나요? r/o 만성 췌장염, 지방흡수장애
[비뇨기]
소변볼때 아프거나 잘 안나오진 않으셨나요?
F[Factor]
불편한 느낌이 더 심해지는 상황이 있나요?
-스트레스를 받을 때
-식전 십이지장궤양
-식후 위궤양/GERD
-특정 음식(예: 우유)을 먹은 뒤 r/o 젖당불내증
불편한 느낌이 더 나아지는 상황이 있나요?
–변을 보고 난 뒤 r/o 과민성 장 증후군
E[Event]
이전에 건강검진 받으신 적은 있나요? -> 이상 소견은 있었나요? -> 대장 내시경 /위내시경 묻기
간염 예방접종은 받으셨나요?
외[외상력]
이전에 복부 수술을 받으신 적 있으세요?
과[과거력]
앓고 계신 질환이 있나요?
그럼 혹시 고혈압 당뇨 없으신가요?
결핵이나 간염도 없으시고요?
그럼 아프신 곳 외에 다른 소화기 질환은 없으세요?
약[약물 투약력]
지금 드시는 약이 있으신가요?
소화도 안드시나요?
사[사회력]
직업/스트레스/술/담배/커피/식습관/운동 직업이 어떻게 되시나요? ->스트레스 많이 받진 않으세요?
혹시 술,담배,커피는 하시나요?
술>
일주일에 몇 번 마시나요?
한번 마실 때 얼마나 마시나요?
담배>
얼마나 오랫동안 피웠나요?
하루에 몇 갑을 피우나요?
직업>
직업은 어떻게 되세요?
스트레스>
혹시 최근에 스트레스는 조금 받으셨나요?
식습관>
너무 짜거나 기름진 음식을 많이 드시진 않나요?
식사는 규칙적으로 하세요?
운동>
운동은 하시나요?
-> 일주일에 몇번 정도 하시나요?
가[가족력]
가족 중에 비슷한 증상을 호소하거나 소화기계 암 앓고 계신 분 있으신가요?
여[여성력]
임신 가능성이 있으신가요?
질 출혈이 있거나 질 분비물이 심해지셨나요?
생리 주기는 규칙적이신가요?
P/E
네 알겠습니다.
환자 분 지금까지 말씀해주신 내용 요약할건데 틀렸거나 추가하실 내용 있으시면 말씀해주세요.
소화가 몇일전부터 안되셧고, 최근에 동반되는 증상으로 토를 하셨고 메스껍다는 느낌을 받았고 따로 복용중인 양 없고 평소에 술을 일주에 두세번씩 마시고 담배를 1갑씩 10년정도 피셨다는게 맞으실까요?
(손 소독을 시행하며)그러 지금부터 신체 진찰을 할건데 진찰 중에 불가피하게 신체접촉을 할 수도 있고 탈의를 하셔야 될수도 있는 데, 괜찮을까요?
[활력징후] 오늘 진료 받으시기 전에 측정한 혈압, 맥박, 호흡 수, 체온은 정상이셨네요. -> 혈압/맥박 보고 응급 판단.
• 쿠르바지에 징후(Courvoisier sign)
우상복부를 촉진했을 때 무통성의 확장된 담낭이 만져지는 것으로 췌담도계 종양의 가능성을 시사한다.
빈혈 황달이 있는지 보겠습니다. 눈을 위로 봐주세요.
위산역류와 탈수 확인하겠습니다. 입을 벌려 혀를 내밀어주시고 아~해주세요. [펜라이트로 구강 내부 관찰]
감염이 있는지 확인하기 위해 림프절을 보겠습니다
피부긴장도 확인하겠습니다. 손등이 위로 가게 해서 팔을 쭉 뻗어주세요
부종 확인하겠습니다. 바지를 무릎까지 걷어주세요.
[복부진찰][Click]
복부진찰을 하겠습니다. 일어나셔서 침대로 가주시겠어요?
벽이 왼쪽으로 가게 누워주시고 무릎을 살짝 세워주세요. 상의는 명치까지, 하의는 살짝 내려주세요.
[시]눈으로 보겠습니다. 기침 해보시겠어요? 눈으로 보았을 때는 이상 없습니다.
[청]청진기가 닿아서 차가우실 수 있습니다. / 차갑습니다
[타]네 다음으로는 두드려보겠습니다. [중지를 툭툭친다]
[촉]네, 다음으로는 눌러보겠습니다. 혹시 아프신 부분 있으신가요? [아픈 부분 반대부터]
CVAT [Click]
등 두드려 볼게요 아프시면 말씀해주세요.
환자 교육
[진검치교재궁]
손씻기
검사 중에 불편하신 점은 없으셨어요? 자리로 들어오시면 설명해드릴게요.
그동안 소화가 오랫동안 잘 안되셔서 많이 불편하셨겠습니다.. 지금 가장 걱정되는 점이 무엇인가요?
-> 이게 갑자기 소화가 안되셔 혹시나 큰 병이 아닐지 걱정될 거 같아요. 제가 지금부터 설명해드리도록 할게요.
[진단]
우선 지금까지 말씀해주신 내용과 신체진찰 소견을 보았을 때, 기능성 소화불량이 가장 의심됩니다. 이는 몸에 특별한 병이 있지 않아도, 식습관이나 스트레스 등으로 인해 소화가 원활하게 되지 않는 경우를 말합니다.
[검사]
그러나 위식도역류질환이나 위염과 같은 다른 질환이 있어, 소화불량이 유발되고 있을 가능성도 완전히 배제할 수는 없습니다. 따라서 보다 정확한 진단을 위해 다음과 같은 검사를 진행하려 합니다. 우선 위내시경 검사를 시행해, 위와 식도의 상태를 직접 확인하려 합니다. 더불어 음식이 위에 머무르는 시간을 확인하기 위해, 위배출시간 검사도 함께 진행하겠습니다. 또한 헬리코박터균에 감염돼 있는 경우에도 소화불량이 유발될 수 있으므로, 필요하다면 내시경 도중 위에서 조직을 약간 떼어 이를 확인하기 위한 검사도 함께 진행하려 합니다. 검사를 진행해도 괜찮을까요?
여기까지 의심되는 병명과 진단 계획에 대해 설명을 드렸습니다. 이해되지 않는 부분이 있으실까요?
[치료]
기능성 소화불량으로 확진될 경우, 증상에 따라 위 배출을 촉진하는 약이나 소화제를 사용해볼 수 있습니다.
[교육]
이 질환은 생활습관의 영향이 큰 질환으로, 소화가 잘 되게 하기 위해서는 생활습관의 개선이 필수적입니다. 술과 담배, 커피와 탄산음료와 같은 것들은 소화를 방해하기 때문에 끊거나 줄이는 것이 좋습니다. 음식은 하루에 세 끼를 규칙적으로 드시고 야식은 피하셔야 합니다. 기름지고 자극적인 음식은 우리 몸이 소화시킬 때 힘들어하기 때문에, 과일이나 채소와 같이 섬유질이 풍부한 음식 위주로 드시면 속이 보다 편하실 겁니다. 몸을 적당히 움직이는 것도 소화를 돕는 데 중요한데요, 하루 30분 정도, 일주일에 5번은 땀이 날 정도로 운동을 하실 것을 권유드립니다.
[재방문]
만약 집에 가셔서 음식을 삼키기 힘들어지거나, 어지럽고, 피를 토하거나 변에 피가 묻어나오거나 검은 변을 보는 경우 응급상황 일 수 있으니, 즉시 병원에 내원해주세요.
[궁금한 점]
마지막으로 궁금한 점 있으실까요? 없으시다면, 이것으로 진료를 마치겠습니다. 수고 많으셨습니다.