가슴 통증은 호흡기로 분류되곤 하지만, 기실 심장, 폐, 위, 갈비뼈, 피부의 문제 중 어느 것이든 가슴통증의 형태로 나타날 수 있어 다양한 가능성을 열어두고 접근해야 한다. 다만 심혈관계 질환은 놓쳤을 경우 치명적일 수도 있기 때문에, 우선적으로는 심장의 문제와 심장 외의 문제로 구분해 접근하는 것이 좋으며, 심장의 문제일 경우 심혈관계 질환의 위험인자도 문진을 통해 함께 확인해야 한다. 폐색전증과 공기가슴증(기흉) 역시 반드시 감별해야 하는 응급질환 중 하나이며, 같은 허혈성 심질환 내에서도 협심증과 심근경색은 그 응급한 정도가 다르므로 자세히 문진해 감별해야 한다.
교육 시 응급한 질환일 경우 빠른 처치의 필요성을 설명해야 한다. 심혈관계 질환의 위험인자가 확인될 경우, 이에 대한 교육도 빼놓아서는 안 된다.
병력 청취
신체 검진
| 도입 | (손 소독을 시행하며) 지금부터 신체 진찰을 하려고 합니다. 괜찮을까요? | |
| [활력징후] | 혈압, 맥박수, 호흡수, 체온을 확인한다 | |
| [앉아서] | 눈 | 결막: 빈혈, 충혈 → r/o 감염, 염증 |
| 목 | 경동맥 촉진/청진 → r/o 대동맥박리기관 편위 → r/o 기흉 | |
| 사지 | 좌우 손목 맥박 측정 → r/o 대동맥박리 | |
| 가슴 | 가슴을 봐야 하니 윗옷을 벗어주셔야 합니다. 괜찮을까요?아픈 부위가 어디인가요? 손가락으로 가리켜보세요.가슴 시진: 발진 → r/o 대상포진가슴 촉진: 통증부위 → r/o 갈비뼈골절, 갈비연골염심음 청진호흡기계 시진호흡기계 청진 | |
| [누워서] | 목 | 경정맥 시진: 확장 |
| 마무리 | (손 소독을 시행하며) 협조해주셔서 감사합니다. 진찰 중 불편하신 부분이 있었을까요?진찰 결과 … 입니다. | |
환자 교육
참고: 필기 흉통 정리
| 계통 | 질환명 | 감별점 | 검사 및 치료 |
| 심혈관 | 안정형 협심증 | 어깨로 뻗치는 쥐어짜는 듯한 통증운동 시 악화되고 휴식 시 완화되는 간헐적 통증15분 내에 사라지는 통증만성질환자 | 검사: 심전도, 운동부하심전도, 심근효소검사치료: 니트로글리세린, 항혈소판제, 베타 차단제, 스타틴 |
| 급성관상동맥증후군응급 | 어깨로 뻗치는 쥐어짜는 듯한 통증안정 시에도 지속되는 통증15분 이상 지속되는 통증만성질환자 | 검사: 심전도, 심근효소검사, 관상동맥조영술치료: 니트로글리세린, 항혈소판제, 베타 차단제, 관상동맥중재술 | |
| 변이형 협심증 | 어깨로 뻗치는 쥐어짜는 듯한 통증새벽이나 음주 후 발생하는 통증 | 검사: 심전도, 심근효소검사, 관상동맥조영술치료: 니트로글리세린, 칼슘 통로 차단제 | |
| 심장막염 | 누우면 악화되고, 앞으로 몸을 숙이면 완화되는 통증최근 감기에 걸린 병력 | 검사: 심전도, 심초음파, 흉부 X선 검사치료: NSAID, 스테로이드, 필요 시 심막천자술 | |
| 폐색전증응급 | 수술, 외상 등으로 오랜 시간 가만히 있었던 과거력갑자기 발생한 호흡곤란 동반 | 검사: 혈액 D-이량체, 흉부 CT, 심초음파치료: 항응고제, 혈역학적으로 불안정할 경우 tPA 또는 혈전제거술 | |
| 대동맥박리응급 | 갑자기 발생해 등으로 뻗치는 찢어지는 듯한 통증고혈압 병력 | 검사: 심전도, 흉부/복부 X선 검사, 흉부/복부 CT치료: 베타 차단제로 혈압 강하 후 대동맥 대치술 | |
| 폐 | 폐렴 | 발열, 기침, 가래 등 동반폐 청진 시 수포음 | 검사: 흉부 X선 검사, 객담배양검사, 혈액배양검사치료: 경험적 항생제, 수액 정주 |
| 흉막염 | 발열 동반숨을 들이쉬거나 기침할 때 발생하는 통증찌르는 듯한 통증 | 검사: 흉부 X선 검사, 혈액배양검사, 가슴막 천자치료: 경험적 항생제, 수액 정주 등 원인질환에 맞는 처치 | |
| 공기가슴증(기흉)응급 | 키가 크고 마른 젊은 남성호흡에 의해 악화되는 통증타진 시 과공명음 | 검사: 흉부 X선 검사치료: 산소 마스크, 흉관 삽입 | |
| 소화기 | 위식도역류질환 | 식사 후 악화되는 타는 듯한 통증자극적인 음식을 많이 먹음 | 검사: 24시간 보행식도산도검사, 위내시경치료: 양성자펌프억제제, 제산제, 생활습관 교정 |
| 정신 | 공황장애/불안장애 | 죽을 것 같은 공포, 불안감에 동반되는 통증 | 검사: 기질적 원인 배제 후 진단치료: 항불안제, 항우울제, 인지행동치료 |
| 신체증상장애 | 특정 질환으로 설명되지 않는, 비일관적인 다양한 증상 호소 | 검사: 기질적 원인 배제 후 진단치료: 항불안제, 항우울제, 인지행동치료 | |
| 기타 | 대상포진 | 피부에 보이는 띠 모양의 포진고령, 면역억제자 | 검사: 전형적 병변 및 병력치료: 항바이러스제, 진통제 |
| 갈비뼈 골절 | 외상력 | 검사: 흉부 X선 사진치료: 진통제, 복대 착용 | |
| 갈비연골염 | 기침하거나 가슴을 손으로 누를 때 발생하는 통증 | 검사: 흉부 X선 사진치료: 진통제 |
심혈관계 질환의 대표적 위험인자
| 변경 불가능 | • 남성• 고령 (男 45세, 女 55세 이상)• 심혈관계 질환의 조기 발병 가족력 (男 55세, 女 65세 미만) |
| 변경 가능 | • 고혈압• 당뇨• 비만• 이상지질혈증• 흡연, 음주• 활동량 부족 |
→ 기본적으로 금주/금연, 식습관 개선, 꾸준한 운동을 교육한다.
기타 교육 사항:
• 위식도역류질환일 경우, 식후 바로 눕는 것을 자제하고 증상을 악화시키는 음식(자극적 음식, 커피)을 회피할 것을 교육
찍어야 한다면: 협심증을 의심 질환으로 제시한다. 감별 질환으로 대동맥박리, 위식도역류질환을 제시한다.
[도입] 그동안 가슴이 아파 많이 불편하셨을 듯합니다. 설명드리기에 앞서, 혹시 지금 가장 걱정되는 게 있으신가요?
[진단] 지금까지 여쭤본 내용과 신체 검진 결과를 고려할 때, ○○○님께 가장 의심되는 병은 협심증입니다. 우리 심장은 ‘관상동맥’이라는 혈관을 통해 영양소를 공급받아 일을 하는데, 혈관이 좁아지는 바람에 심장이 힘들어해서 가슴이 아픈 것으로 보입니다. 특히, 운동을 하는 등 심장이 일을 평소보다 많이 해야 할 경우 이런 증상이 심해질 수 있습니다. 협심증은 혈관이 아예 막힌 것은 아니라 당장 치명적인 병은 아니지만, 언제든 혈관이 막혀 심장마비로 진행할 가능성이 있는 매우 위태로운 상태입니다. 오늘 증상이 있을 때 병원에 정말 잘 오셨습니다.
[감별] 그러나 겉보기보다 더 심각한 상태인 심근경색일 가능성도 있으며, 위식도역류질환과 같이 심장 이외의 문제에 의해서도 가슴 통증은 유발될 수 있습니다.
[검사] 따라서 보다 정확한 진단을 위해 다음과 같은 검사를 진행하려 합니다. 우선 심전도를 찍어보도록 하겠습니다. 심전도가 정상일 경우, 운동을 하며 심전도의 변화가 있는지 확인하는 운동부하심전도도 찍어보도록 하겠습니다. 또한 피를 뽑아, 심근효소검사까지 진행해보려 합니다. 이렇게 검사를 진행해도 괜찮을까요?
[중간 요약] 여기까지 의심되는 병명과 진단 계획에 대해 설명을 드렸습니다. 이해되지 않는 부분이 있으실까요?
[치료] 협심증으로 확진될 경우의 치료 계획을 설명드리겠습니다. 니트로글리세린이라는 약을 드릴 테니, 다시 가슴이 아프면 즉시 약을 혀 밑에 넣고 녹여 드십시오. 또한 병의 악화를 막기 위해 지방 수치를 낮추고 피가 잘 굳지 않게 하는 약을 처방해드릴 테니, 꾸준히 복용하십시오.
[교육] 무엇보다도, 협심증을 치료하는 최고의 약은 심장 건강에 좋은 올바른 생활습관을 유지하는 것입니다. 짜고 기름진 음식은 최대한 피하시고, 과일과 채소를 많이 드십시오. 운동은 주 5회 이상, 무리하지 않는 선에서 한 번 할 때 최소 30분 이상은 땀이 날 정도로 하셔야 합니다. 술과 담배는 반드시 끊으셔야 합니다. 익숙한 생활방식을 바꾸는 게 쉬운 일은 아니겠지만, ○○○님의 건강을 위해 꼭 실천하실 것을 당부드립니다. 혹시라도 가만히 있을 때도 가슴이 아프거나, 통증이 갈수록 점점 심해지거나, 약을 먹어도 통증이 나아지지 않는다면 응급상황일 수 있으니 즉시 병원에 오십시오.
[최종 요약 및 마무리] 간단히 정리해보겠습니다. ○○○님은 협심증이 의심되고, 이 병은 심장마비로 진행할 수 있는 이전 단계이기 때문에 철저한 건강 관리가 필요합니다. 처방해드리는 약을 꾸준히 드시고, 채소 위주의 식단과 꾸준한 운동을 실천하며 올바른 생활습관을 들이셔야 합니다.
궁금한 점이 있으시다면 편하게 물어보십시오. 없으시다면, 이것으로 진료를 마치겠습니다. 수고 많으셨습니다.